Garante del diritto alla salute. La maggioranza boccia la riforma dei poteri del Difensore Civico in materia di difesa sanitaria e diritti degli anziani.

Dare voce e ascolto ai cittadini che si ritengono danneggiati da errori in campo sanitario? Neanche parlarne. Sostenendo che in Trentino va tutto bene (a prescindere…) la maggioranza ha bocciato una mia proposta (non la prima) di potenziare la figura del difensore civico come garante della salute.

L’idea mi era venuta sulla base di quanto già fatto per legge in Toscana, con l’effetto di ridurre le cause fra cittadini e pubblica amministrazione per ragioni sanitarie. Le audizioni sul disegno di legge 71/XVI (articolato + relazione illustrativa) condotte in Commissione avevano poi confermato tutta una serie di criticità, ad esempio l’esistenza di una struttura di gestione dei rischi, interna all’Apss, che però non si interfaccia col difensore civico, oppure la camera conciliativa che, pur essendo prevista per legge, non è mai stata costituita. C’è anche una commissione mista conciliativa, che però si occupa di contenziosi sulle sanzioni e non di responsabilità delle professioni sanitarie. In generale i tecnici chiamati in commissione hanno espresso parere favorevole al potenziamento delle funzioni del difensore civico, apprezzando l’idea di garantire eguale forza alle ragioni dei cittadini, in particolar modo quelli anziani, rispetto a quelle dell’Apss in caso di disputa.

Nel dettaglio, il Difensore Civico, avvocato Gianna Morandi, audita dalla Prima Commissione permanente il 21 aprile 2022 non aveva affatto chiuso all’ipotesi di modificare le competenze del suo ufficio, precisando però che (giustamente), qualora le fosse chiesto di effettuare valutazioni medico-legali sui casi posti alla sua attenzione sarebbe necessario potersi avvalere di consulenze specialistiche adeguate. Alla stessa maniera, se al difensore civico fosse dato il potere ispettivo rispetto alle strutture sanitarie, servirebbe un adeguamento normativo complessivo. L’avvocato Morandi ha confermato la mancata realizzazione del coordinamento handicap, e di non poter intervenire poiché si tratta di qualcosa che esula dalle sue competenze. Ha aggiunto di presiedere la commissione mista conciliativa ma che la stessa ha funzioni diverse dalla Camera conciliativa (che, come detto, non è mai stata istituita), la quale deve essere attivata dalla giunta provinciale.

Nella stessa occasione il dottor Vittorio Gasparrini, funzionario assistente al Difensore civico della regione Toscana, con funzioni di tutela in materia di diritto alla salute, ha spiegato che la legge regionale toscana ha come scopo la limitazione del contenzioso, che, per fruire di pareri tecnici sull’attività sanitaria, il difensore civico toscano ha attivato due convenzioni con due aziende sanitarie, e che per quanto riguarda la tutela degli anziani essi sono tutelati specificamente dal difensore civico.

Il dottor Gino Gobber, direttore per l’integrazione socio sanitaria dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari ha invece sostenuto che l’Azienda sanitaria possiede una modalità di analisi delle situazioni critiche, segnalate dal cittadino o dall’operatore, per valutazioni utili non solo per il risarcimento del danno (che resta l’obiettivo prioritario) ma anche per migliorare il servizio ed evitare che il problema si verifichi ulteriormente. Gobber ha avanzato una serie di rilievi tecnici al disegno di legge, fra cui la condivisione dell’ipotesi di creare un sistema di monitoraggio riguardo alla tutela dei diritti degli anziani, categoria fragile e molto spesso con difficoltà di tutela.

È stato sentito anche il signor Massimo Zanoni, presidente dell’Associazione comitato per l’amministratore di sostegno in Trentino, il quale ha valutato positivamente che nel disegno di legge la posizione dell’amministratore di sostegno sia considerata centrale. 

Sono stati inoltre auditi i signori: Renzo Dori, presidente della Consulta provinciale per la salute; Paolo Tonelli, presidente della Consulta delle politiche sociali; Massimo Giordani, direttore di UPIPA; Michela Chiogna, presidente di UPIPA; Paola Maccani, presidente del Gruppo Spes; Marco Groff, presidente FAND; Brunella Gregori, presidente di ENS, accompagnata dall’interprete signora Nadia Broseghini; Marcello Manganiello, presidente ANMIC; Silvano Bonvecchio, vicepresidente ANMIC.

Il signor Groff ha affermato l’esigenza che al difensore civico sia riconosciuto un preciso potere di intervento e non solo un ruolo consultivo per assicurare una tutela più efficace ai portatori di disabilità. Istanza condivisa dal signor Manganiello.

Il signor Tonelli ha specificato che il disegno di legge n. 71 affronta temi molto importanti e muove un ulteriore passo sull’allargamento delle competenze del difensore civico e delle problematiche sociali di cui dovrebbe occuparsi. A suo avviso, un aggiornamento della figura del difensore civico ha senso nell’ottica di facilitare il rapporto fra pubblica amministrazione e cittadino e in questa direzione ritiene che si debba mantenere un’unica figura di garanzia. 

Anche il signor Dori ha espresso un giudizio positivo sul disegno di legge n. 71 condividendo la proposta di allargare la tutela dei cittadini in situazione di difficoltà. Ha inoltre evidenziato che non è sufficiente l’implementazione delle politiche legate ai servizi ma che vanno sviluppati generali strumenti di tutela dei diritti delle persone in situazioni di marginalità e difficoltà spesso sottovalutati e a volte sottoposti a violenza. 

Pure il Giordani ha condiviso la proposta di disegno di legge perché potrebbe contribuire a migliorare i servizi socio sanitari. Ha sottolineato l’esigenza di favorire il collegamento e il coordinamento delle associazioni di tutela per facilitare i rapporti fra cittadini e pubblica amministrazione e ha invitato a porre attenzione a questioni ulteriori come l’invecchiamento attivo o la capacità di resilienza della popolazione.

Come si vede dunque, la maggioranza degli auditi si è espressa a favore del disegno di legge, rimarcandone l’utilità e anche da coloro che hanno espresso interventi più critici non sono comunque arrivate bocciature del testo proposto ma solo specificazioni e raccomandazioni.

A fronte di tutto questo, gli esponenti della maggioranza non hanno comunque voluto sentire ragioni, sostenendo che le strutture per arrivare ad una gestione dei contenziosi ci sono già, e che problemi non ce ne sono per cui non serve intervenire e “oberare” il difensore civico. A parte il fatto che continuare a produrre figure e luoghi teoricamente a tutela in specifici settori del cittadino è molto meno efficiente del dare ad una singola figura poteri adeguati a trattare le criticità su vari ambiti di intervento (naturalmente fornendola di adeguata dotazione organica…), in Commissione avevamo appurato come le figure teoricamente esistenti in realtà non funzionino. Quindi non è che non ci siano problemi nel rapporto fra utenza, Apss e strutture sanitarie in genere, semplicemente i problemi non vengono registrati perché i sistemi di ascolto e intervento non funzionano o non sono messi in condizione di farlo, quindi i cittadini o si regolano con la giustizia ordinaria (con tutti i costi e le problematiche del caso) oppure rinunciano e si tengono il danno. In entrambe i casi non si lavora per ridurre le problematiche ma solo per scansarle, quasi che nascondendole sotto il tappeto esse spariscano o, poiché non se ne ha contezza, tutto vada bene.

Il difensore civico, dovrebbe essere messo in grado di migliorare la qualità dei servizi pubblici e fra di essi soprattutto quelli sanitari, che sono fra i più importanti in assoluto, e fungere da figura di tutela, soprattutto per le categorie più deboli come anziani e disabili, già colpite duramente dalla pandemia. In questo modo si potrebbe rendere effettivo quel “clima di fiducia” previsto dall’articolo 12 della legge provinciale sulla salute, che è e resta del tutto inattuato.

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Illustrazione del disegno di legge in aula e replica:

Il disegno di legge (articolato + relazione illustrativa) è stato rigettato tramite l’approvazione di una proposta di ordine del giorno presentata dalla maggioranza per non passare alla discussione articolata.

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I Processi verbali della trattazione del DDL in Prima commissione e l’esito dei lavori d’aula:

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Segue la relazione illustrativa del Disegno di Legge 71/XVI Modificazioni della legge provinciale sul difensore civico 1982: la difesa civica in ambito sanitario e la salvaguardia dei diritti degli anziani (articolato qui):

Il presente disegno di legge mira ad assicurare una piena tutela dei diritti dei cittadini in ambito sanitario e socio-sanitario, che nei decenni si sono sviluppati in attuazione del diritto alla salute sancito nell’art. 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”. Il disegno di legge riserva al contempo un’attenzione particolare ai più anziani in considerazione della crescente situazione di fragilità in cui vivono. Nel nostro Paese infatti la figura dell’anziano è estremamente variegata: in molti casi la figura dell’anziano è dotata di forti potenzialità che esprime partecipando attivamente alle iniziative della comunità di cui è parte, in altri purtroppo viene relegato in contesti ai limiti della marginalità sociale.

La proposta si inserisce nel solco creato dall’articolo 2 della legge 8 marzo 2017, n. 24 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, la cosiddetta legge Gelli-Bianco, dove si prevede che: “Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano possono affidare all’ufficio del Difensore civico la funzione di garante per il diritto alla salute e disciplinarne la struttura organizzativa e il supporto tecnico”. La proposta si ispira inoltre alla legge della Regione Toscana 27 aprile 2009, n. 19 “Disciplina del Difensore civico regionale” tra le più aggiornate ed efficaci in questo ambito, tanto da prevedere un ruolo attivo del Difensore civico nella fase delle procedure risarcitorie e da consentirgli di effettuare delle valutazioni medico-legali sui casi sottoposti alla sua attenzione e alle Linee di Indirizzo per la possibile attribuzione al Difensore Civico delle Regioni e delle Province autonome della funzione di “Garante per il diritto alla salute”.

Per quanto attiene la relazione tra la tutela del diritto alla salute e la difesa civica è di recente pubblicazione un documento stilato dalla Difensora civica di Trento che fa luce sul tema. La Difensora civica trentina già nel febbraio di quest’anno si era già occupata della questione, in occasione dell’assemblea del Coordinamento nazionale dei difensori civici delle Regioni e delle Province autonome tenutasi a Roma. Tra i punti discussi vi era stato quello appunto dell’istituzione del garante del diritto alla salute previsto dalla legge Gelli-Bianco (Con una legge provinciale il Difensore civico potrebbe diventare anche “Garante per il diritto alla salute– Giornale Online, 26 febbraio 2020 – Incontri).

Come ricordato nel documento redatto dalla Difensora Civica, secondo quanto stabilito dall’art. 2 della legge 28/1982: “Spetta al difensore civico seguire, su richiesta degli interessati, l’adozione degli atti e lo svolgimento dei procedimenti posti in essere dalla Provincia,[…] in modo che ne siano assicurate la tempestività e la regolarità, segnalando altresì al Presidente della Giunta provinciale eventuali ritardi, irregolarità e disfunzioni, nonché le cause delle stesse.”.

Nella realtà trentina, l’Azienda sanitaria è considerata un ente strumentale della Provincia e perciò ne deriva il fatto che l’attività di controllo del Difensore Civico si estenda pacificamente anche al suo operato e questo, sottolinea la Difensora Civica nel suo documento, emerge fin dall’attività dei primi anni, in particolare dalla relazione del 2000 e dalle relazioni cartacee degli anni precedenti (Il Garante per il diritto alla salute: quali le novità? – Ufficio del Difensore Civico, 18 settembre 2020).

Il diritto alla salute è sancito all’articolo 35 (Protezione della salute) della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea il quale stabilisce che: “Ogni individuo ha il diritto di accedere alla prevenzione sanitaria e di ottenere cure mediche alle condizioni stabilite dalle legislazioni e prassi nazionali. Nella definizione e nell’attuazione di tutte le politiche ed attività dell’Unione è garantito un livello elevato di protezione della salute umana”.

Anche i diritti dei cittadini anziani sono sanciti a livello europeo, sia nella Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea, sia nella Carta europea dei diritti e delle responsabilità delle persone anziane bisognose di cure ed assistenza a lungo termine.

L’art. 21 (Non discriminazione) della Carta dei diritti fondamentali sancisce quanto segue: “È vietata qualsiasi forma di discriminazione fondata, in particolare, sul sesso, la razza, il colore della pelle o l’origine etnica o sociale, le caratteristiche genetiche, la lingua, la religione o le convinzioni personali, le opinioni politiche o di qualsiasi altra natura, l’appartenenza ad una minoranza nazionale, il patrimonio, la nascita, gli handicap, l’età o le tendenze sessuali”.

L’art. 25 (Diritti degli anziani) inoltre afferma che: “L’Unione riconosce e rispetta il diritto degli anziani di condurre una vita dignitosa e indipendente e di partecipare alla vita sociale e culturale”.

Lo scopo della Carta europea dei diritti e delle responsabilità delle persone anziane bisognose di cure ed assistenza a lungo termine è quello di “facilitare l’accesso alle persone anziane ai loro diritti fondamentali […] accrescere la consapevolezza dei diritti di un sempre maggior numero di persone che ricevono cure a lungo termine e di incoraggiare le migliori pratiche negli Stati membri ed oltre […] cominciare ad essere un documento di riferimento affermando principi fondamentali e diritti che debbono essere promossi per accrescere il benessere delle persone dipendenti o che hanno bisogno di aiuto a causa dell’età, la malattia, la disabilità”.

Il Comitato economico e sociale europeo nel parere esplorativo sul temaLe conseguenze dell’invecchiamento della popolazione sui sistemi sanitari e di protezione sociale (2011/C 44/02) in relazione all’organizzazione dei sistemi sanitari anche con riferimento alle esigenze dei più bisognosi e dei più anziani afferma quanto segue:

“2.2.1 L’evoluzione demografica impone un ulteriore sviluppo dei sistemi sanitari e di protezione sociale, delle prestazioni sanitarie e di altre prestazioni accessorie sotto il profilo dell’organizzazione e delle capacità dei servizi offerti: a) per rispondere adeguatamente alle esigenze degli anziani, b) per assicurarsi che tutte le persone bisognose di cure ricevano le prestazioni necessarie per mantenere la propria autonomia e la propria dignità, e c) per garantire alle persone di ogni categoria sociale, indipendentemente dall’età, dal sesso, dalle condizioni economiche e dal luogo di residenza, il medesimo accesso a prestazioni sanitarie di qualità (che includano altresì la promozione della salute, la prevenzione, il trattamento, la riabilitazione e le cure palliative).

2.2.2 In proposito occorre considerare non soltanto le esigenze degli anziani nei confronti dei sistemi sanitari e sociali, ma anche la responsabilità personale che ciascuno deve assumersi tempestivamente e preventivamente in relazione al proprio processo di invecchiamento, e quindi le esigenze della società nei confronti delle persone che invecchiano.”

Già alla fine degli anni ’90, l’OMS, nel documento “Strategia e piano d’azione per l’invecchiamento sano in Europa, 2012-2020”, aveva invitato gli Stati ad un cambiamento di paradigma sul trattamento degli anziani, “spingendo verso un concetto positivo dell’invecchiamento e definendo l’invecchiamento sano e attivo come un processo che permette agli individui di realizzare il proprio potenziale per il benessere fisico, sociale e mentale attraverso l’intero corso dell’esistenza e di prendere parte attiva alla società, fornendo loro al contempo protezione, sicurezza e cure adeguate quando necessitino di assistenza”.

In Europa, nel 2018, la speranza di vita alla nascita è salita a 78,2 anni per gli uomini e a 83,7 anni per le donne. Si prevede che questa tendenza continuerà: gli uomini nati nel 2070 dovrebbero vivere fino a 86 anni e le donne fino a 90 anni. Entro il 2070 il 30,3% della popolazione dovrebbe avere almeno 65 anni (rispetto al 20,3% nel 2019) e il 13,2% dovrebbe avere almeno 80 anni (rispetto al 5,8% nel 2019).

All’interno del contesto europeo, la situazione nel nostro Paese è ancor più accentuata dal momento che in Italia vi è la popolazione più anziana d’Europa (quasi 14 milioni di anziani over 65, metà dei quali over 75) e, secondo quanto osservato dal demografo Massimo Livi Bacci, a livello mondiale dopo il Giappone, è il paese più “vecchio”: nel 2020 il 7,5% della popolazione ha più di 80 anni (9% in Giappone, 5% nella media dei paesi più sviluppati). A livello regionale, le differenze sono molto forti: gli ultraottantenni sono il 5% in Campania (regione meno vecchia) e il 12,2% in Liguria (regione più vecchia) (L’alto tasso di anziani rende l’Italia più vulnerabile al coronavirus – AGI, 10 marzo 2020);

Per quanto riguarda il Trentino: ”l’età media è aumentata di 8 anni in mezzo secolo. Gli uomini hanno mediamente 42 anni, le donne 45. Nel 2050 si salirà a 48 anni. É la proiezione demografica dell”Istituto provinciale di statistica (Ispat), che prevede che nel 2070 un terzo della popolazione avrà più di 65 anni (oggi è meno di un quarto) e raddoppieranno gli ultra ottantenni. Il modello di analisi e proiezione è stato curiosamente chiamato STRU.DE.L.: STRUttura DEmografica Locale. (Il Trentino invecchia ma la popolazione continua (per ora) a crescere – Rainews.it, 23 gennaio 2020).

La società che già si sta delineando e sarà ancora più marcata nel prossimo futuro è caratterizzata da una presenza sempre maggiore di persone anziane e bisognose di cure, questo è il destino che caratterizzerà l’Italia e l’Europa in particolare, ma anche il mondo intero, perciò si ritiene che una visione lungimirante della società non possa non prevedere un ampliamento dei compiti del Difensore civico, prevedendo anche la tutela del diritto alla salute e degli anziani.

Uno degli scopi di questo disegno di legge è pertanto anche quello di prevedere forme di tutela degli anziani anche per prevenire forme di violenza e maltrattamento, ovvero non solo comportamenti violenti ma anche comportamenti non intenzionali di carattere psichico o fisico. Tali comportamenti sono difficili da individuare e stimare in termini numerici ma sono piuttosto diffusi nella società moderna come peraltro messo in evidenza da un recente rapporto prodotto dal Consiglio federale svizzero (“Impedire la violenza sulle persone anziane” www.admin.ch 18.09.2020). È pertanto essenziale introdurre istituti per presidiare una fascia di popolazione sempre più vulnerabile.

L’articolato è composto da nove articoli.

Articolo 1

Attribuzione della funzione di Garante per il Diritto alla Salute

Articolo 2

Introduzione degli organismi di tutela delle aziende sanitarie.

Articolo 3

Descrizione dei rapporti fra tutela interna alle aziende sanitarie e Difensore civico provinciale.

Articolo 4

Elencazione delle competenze del Difensore civico in materia di tutela del diritto alla salute.

Articolo 5

Descrizione dei reclami tecnico-professionali.

Articolo 6

Descrizione dei compiti del Difensore civico per quanto riguarda la tutela dei diritti degli anziani.

Articolo 7

Modificazione dell’indennità prevista per il Difensore civico e i garanti dei diritti dei detenuti e dei minori.

Articolo 8

Disposizioni finali.

Articolo 9

Disposizioni finanziarie.

Cons. prov. Alex Marini

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